Documento congiunto SIMFER-SIRN per il trattamento dei pazienti affetti da spasticità in corso di pandemia COVID-19: indicazioni per i clinici

07 Maggio 2020

Documento congiunto SIMFER-SIRN per il trattamento dei pazienti affetti da spasticità in corso di pandemia COVID-19: indicazioni per i clinici

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Baricich A1, Santamato A2, Picelli A3, Morone G4, Smania N3, Paolucci S5, Fiore P6.

1 Università del Piemonte Orientale, Novara
2 Università degli Studi di Foggia
3 Università degli Studi di Verona
4 Fondazione S. Lucia, Roma
5 Presidente della Società Italiana di Riabilitazione Neurologica (SIRN)
6 Presidente della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER)

La spasticità è un segno clinico di frequente riscontro in un gran numero di malattie neurologiche, ed è uno dei fattori maggiormente impattanti sul grado di disabilità di pazienti affetti da malattie come esiti di ictus, gravi cerebrolesioni, lesioni midollari, paralisi cerebrali infantili.
La recente riorganizzazione delle attività cliniche non urgenti, connesse all’emergenza generata dalla pandemia di COVID-19, ha significativamente coinvolto anche la pianificazione del trattamento dei pazienti affetti da spasticità.
Come da indicazioni istituzionali, gran parte delle attività connesse sono state sospese e/o posticipate.
Tuttavia, è noto che la presenza di spasticità è significativamente connessa ad alterazioni morfostrutturali come retrazioni miotendinee ed articolari che sono potenzialmente connesse ad un ulteriore impatto negativo sulla disabilità del paziente e sul suo grado di autonomia. Inoltre la spasticità frequentemente si accompagna ad una rilevante sintomatologia dolorosa. Potenzialmente, un’interruzione prolungata del trattamento della spasticità può essere connessa ad una riduzione del livello di attività e partecipazione del paziente, nonché ad un peggioramento della sua qualità di vita
In tale ottica, tenendo in considerazione l’evoluzione della pandemia di COVID-19, appare ragionevole ipotizzare di pianificare la ripresa di tali attività tenendo in considerazione le necessarie procedure atte a minimizzare il rischio di ulteriore diffusione pandemica.
Tale programmazione deve tenere in conto una serie di molteplici fattori, connessi alla necessità di garantire ai pazienti delle cure necessarie ma nel rispetto delle indicazioni specifiche.
La maggior parte di tali attività, come l’inoculazione di tossina botulinica o il trattamento riabilitativo di questi pazienti, richiede infatti un contatto stretto con il paziente per periodi relativamente prolungati, e ciò rende pertanto necessario predisporre un adeguato protocollo per il trattamento dei pazienti.

Alcune di questi aspetti sono parte delle indicazioni generali per l’accesso dei pazienti alle strutture sanitarie, ma alcuni elementi caratteristici devono essere considerate relativamente ai setting specifici dove i trattamenti vengono effettuati.


Pazienti degenti presso Strutture riabilitative

In questo caso, il trattamento della spasticità è parte del programma riabilitativo del paziente ricoverato a tale scopo.

L’organizzazione ospedaliera deve tenere in considerazione le indicazioni generali per il contenimento dell’infezione, e devono pertanto essere messe in atto tutte le procedure idonee ad evitare l’esposizione del paziente al rischio di contrarre COVID-19, ed in particolare:
- adeguato monitoraggio clinico dei pazienti per individuare segni clinici di potenziale insorgenza di COVID-19
- adeguato utilizzo dei dispositivi di protezione individuale (DPI) in relazione alle procedure ed alle caratteristiche cliniche dei pazienti
- adeguato monitoraggio dello stato di salute degli operatori
- adeguata formazione degli operatori e dei pazienti in merito all’adeguato rispetto delle norme igieniche
- adeguata disponibilità e facile reperimento di idonee indicazioni (es. materiale esplicativo distribuito nelle aree ospedaliere) e materiale (e.g. gel igienizzante per mani)
- blocco (o severa limitazione) dell’accesso ai visitatori


Pazienti afferenti a strutture ambulatoriali

In questo caso, dal momento che l’accesso del paziente alla struttura ospedaliera o ambulatoriale avviene dall’esterno, è necessario mettere in atto una serie di procedure mirate a garantire la sicurezza del paziente e degli operatori.
In particolare, una serie di aspetti devono essere considerati:

- selezione dei pazienti:

o in considerazione delle attuali indicazioni governative, resta una norma di buona pratica clinica limitare l’accesso ai soli pazienti peri quali il trattamento non è procrastinabile (e.g. ripetizione del trattamento con tossina botulinica per significativa riduzione dell’autonomia conseguente a ripresa della spasticità; ricarica di sistemi di infusione intratecale)
o l’utilizzo di strumenti di pre-triage telefonico che consentano una pre-valutazione in remoto sono consigliati per coordinare l’accesso dei pazienti alle strutture: ciò sia al fine di facilitare la valutazione delle necessità cliniche del paziente che per monitorare l’eventuale presenza di sintomi suggestivi di COVID-19 o per identificare l’eventuale contatto con altri soggetti affetti; a tale scopo strumenti di videochiamata, ove disponibili, possono essere di supporto anche per una iniziale valutazione clinica, seppur limitata
o in tale prospettiva, è auspicabile una progressiva implementazione di idonei strumenti (programmi per videochiamata, fornitura di sensori di movimento) che possano supportare la valutazione clinica in remoto da parte del clinico, al fine di monitorare la situazione dei pazienti riducendo il numero di accessi presso le strutture sanitarie; a questo scopo è necessario utilizzare le risorse tecnologiche a disposizione per identificare gli strumenti più adatti. Contestualmente, è necessario anche garantire l’inquadramento ed il riconoscimento di tali prestazioni in ambito amministrativo

- accesso alla struttura

o predisporre la presenza di una stazione di triage all’ingresso al fine di identificare soggetti potenzialmente affetti da COVID-19 (e.g. anamnesi mirata, misurazione della temperatura) per minimizzare il rischio di esposizione della struttura; predisporre un adeguato percorso clinico in caso di sospetta infezione
o verificare che tutto il personale sia adeguatamente formato per il riconoscimento di possibili segni clinici compatibili con COVID-19 e che sia in grado di fornire le corrette indicazioni al paziente


- organizzazione dell’erogazione delle prestazioni

o l’erogazione delle prestazioni deve essere adattata alle indicazioni generali, con attenzione ad aspetti peculiari del trattamento dei pazienti affetti da spasticità. In particolare, può essere necessario rimodulare la programmazione degli interventi per consentire la messa in atto di tutte le idonee procedure.

o Riorganizzazione delle sale d’attesa:
 predisporre la presenza di pannelli informativi relativi a COVID-19 con particolare attenzione alle norme igieniche da rispettare
 predisporre la presenzadi strumenti come gel lavamani e fazzoletti monouso
 deve essere prevista la presenza di un numero minimo di persone in attesa. Pertanto, ove necessario, la programmazione degli interventi deve essere rimodulata. In particolare, deve essere limitato l’accesso di accompagnatori e/o caregivers al numero minimo necessario
 adeguamento degli spazi comuni per consentire un adeguato distanziamento

o adeguamento delle procedure di trattamento
 in considerazione delle necessità di distanziamento dei pazienti, del possibile utilizzo di DPI con relative procedure di vestizione/svestizione, delle eventuali tempistiche per la pulizia degli ambienti, è ragionevole predisporre un’agenda di trattamenti con tempistiche adattate a tali esigenze
 l’utilizzo corretto di idonei DPI deve essere considerato in relazione alla procedura in atto ed alle caratteristiche del singolo paziente, con riferimento alle indicazioni in essere; in considerazione del potenziale rischio di contagio anche in pazienti asintomatici, è necessario l’utilizzo corretto di mascherina chirurgica da sia parte dell’operatore sanitario che del paziente al fine di limitare la diffusione del virus
 la scrupolosa osservanza delle usuali norme igieniche (e.g. lavaggio delle mani) è necessaria per minimizzare il rischio di trasmissione del virus


o pulizia e sanificazione della strumentazione e degli ambienti

 le procedure di sanificazione ambientale devono essere messe in atto come da indicazioni istituzionali e/o aziendali da parte del personale dedicato, dotato degli idonei DPI
 in linea generale, le superfici toccate di frequente da un gran numero di persone (come maniglie, sedie, scrivanie) devono essere pulite con frequenza almeno quotidiana e se possibile più frequentemente; l’utilizzo di normali detergenti può essere considerato sufficiente se non vi è stato contatto con paziente COVID-19 confermato o sospetto
 è ipotizzabile tuttavia predisporre tra un paziente e l’altro una pulizia supplementare delle superfici e dei dispositivi utilizzati durante le procedure (e.g. ecografo od elettrostimolatore nelle iniezioni con tossina botulinica, lettino da visita). A tale scopo, dopo la rimozione di eventuali tracce visibili, deve essere utilizzato ove possibile un idoneo prodotto. Le attuali evidenze consigliano l’utilizzo di un detergente standard associato, ove possibile, a prodotto virucida o ipoclorito di sodio 0.05% o etanolo 70%
 l’utilizzo di dispositivi usa e getta che evitino la contaminazione dei dispositivi è auspicabile (e.g. coprisonda nell’utilizzo di ecografo per le procedure di iniezione con tossina botulinica)


o adeguamento egli ambienti predisposti per il trattamento riabilitativo dei pazienti

 le procedure di triage devono essere attuate in occasione di ogni accesso alla Struttura
 le norme di distanziamento tra i pazienti devono essere considerate anche nell’organizzazione delle strutture ove avviene il trattamento riabilitativo del paziente (e.g. palestre, aree dedicate alla terapia occupazionale)
 l’utilizzo corretto dei DPI per il personale coinvolto deve essere considerato in relazione alle caratteristiche dei pazienti
 predisporre la presenza di pannelli informativi e di idoneo materiale (e.g. gel lavamani) all’interno dei setting
 predisporre adeguati piani di pulizia e sanificazione degli ambienti e degli strumenti; particolare attenzione deve essere rivolta alla pulizia della strumentazione utilizzata dai pazienti (e.g. elettrostimolatori, apparecchiature e macchinari dedicati, lettini)

 

Conclusioni:

il trattamento del paziente affetto da spasticità, pur non mostrando i caratteri dell’urgenza con l’eccezione di alcune procedure come le ricariche dei sistemi di infusione intratecale, è meritevole di particolare attenzione in questa fase della pandemia da COVID-19.
La prolungata sospensione delle attività differibili ha potenzialmente esposto un gran numero di pazienti alle conseguenze disabilitanti di un mancato trattamento.
In considerazione di questi aspetti, si raccomanda uno stretto monitoraggio dei pazienti in carico alle strutture al fine di pianificare un adeguato cronoprogramma per la ripresa del trattamento dei pazienti, nel rispetto delle norme per la riduzione della diffusione della pandemia.
L’utilizzo di strumenti di valutazione in remoto può essere di supporto nell’identificazione dei pazienti che richiedono un trattamento in tempi brevi al fin di prevenire l’insorgenza di complicanze che possano ulteriormente limitarne il livello di attività e partecipazione.
In prospettiva, ed in considerazione della prevedibile necessità di adottare queste precauzioni anche nel medio termine, l’uso di tali tecnologie può consentire anche un’adeguata programmazione del follow up dei pazienti.